Questions-Réponses Nice 2019

Séance de Questions-Réponses du 16 mars 2019 lors de la 7ème journée nationale d'information sur les myélodysplasies

Professeur Thomas Cluzeau, Hématologue à l’hôpital de l’Archet, Nice.
Madame Mélanie Dusfour, Membre bénévole de CCM.
Pour être en conformité avec la loi européenne sur la protection des données personnelles, les consentements des personnes citées ont été recueillis.

Lors de la journée nationale d’information sur les Myélodysplasies et à la suite de la présentation des vidéos et d’un diaporama, les patients et leurs proches ont pu poser leurs questions aux médecins présents.
Nos remerciements à Madame Mélanie Dusfour, membre CCM ; elle a enregistré les questions /réponses ainsi que Madame Jacqueline Sorridente Chiffre, membre CCM qui a partagé avec l’assistance son témoignage.
Nos remerciements au professeur Thomas Cluzeau qui a animé cette après-midi d’information.


Question : Existe-t-il une myélotoxicité de certains médicaments ?
Réponse : La chimiothérapie et la radiothérapie ont une toxicité connue sur la moelle osseuse. Très bien démontrée.
Un certain nombre de patients déjà traités par chimiothérapie ou radiothérapie ont une myélodysplasie qui est en lien avec ces expositions précédentes à ce type de produits.
Pour les autres médicaments hors chimiothérapie, on ne sait pas. Aujourd’hui les études statistiques n’ont rien démontré.

Lorsqu’un médicament peut donner une anémie, une thrombopénie, une leucopénie, devrait-on l’arrêter ?
De nombreux médicaments peuvent donner des diminutions d’une des trois lignées sur le sang, mais cela n’est pas relié à une augmentation du nombre de cas de myélodysplasie ou de leucémie aiguë, après l’utilisation de ces traitements sur une durée prolongée.
On se dit que si on a une diminution de globules rouges, blancs ou plaquettes dans le sang, c’est peut-être que quelque chose est en train de se passer sur la moelle osseuse, et cela pourrait favoriser l’émergence de mutations.
Mais la toxicité médicamenteuse peut être de deux types : soit une toxicité sur la moelle osseuse, l’usine qui produit toutes les cellules du sang, soit une toxicité directement sur les cellules matures (cellules filles), donc sans effet sur la moelle osseuse (cellules mères).
La majorité des toxicités des médicaments est plutôt d’ordre périphérique (ça ne touche pas à la moelle osseuse).
Ce que l’on connaît clairement, c’est la toxicité de la chimiothérapie et de la radiothérapie sur la moelle osseuse, qui augmente le risque de SMD.

Il y a aussi les prédispositions :
– expositions prolongées aux hydrocarbures,
– expositions aux pesticides (dans les zones agricoles, plus de ce type de pathologies),
– le tabac qui induit des mutations, donc augmente le risque de myélodysplasie (risque augmenté si l’on a fumé un paquet par jour pendant 20 ans, ou deux par jours pendant 10 ans)

Mais dans 80 % des cas on ne sait pas d’où vient le syndrome myélodysplasique. (Maladie liée à l’âge, vieillissement normal de la moelle osseuse ? Expositions au cours de la vie qui font ensuite émerger ce type de pathologies ?)


Question : Est-ce qu'il peut y avoir un facteur héréditaire ?
Réponse : Dans la majorité des cas, non. C’est extrêmement rare.
Le facteur héréditaire est principalement retrouvé chez des sujets très jeunes (20 à 40 ans). On recherche alors dans un panel de mutations : aujourd’hui une quinzaine de mutations génétiques ont été identifiées comme pouvant induire les SMD. Si une de ces mutations est présente chez le sujet atteint de myélodysplasie, dans ce cas on propose un conseil génétique et un dépistage familial.
La médiane d’âge actuelle d’apparition de la myélodysplasie est d’environ 70 ans. Si la pathologie apparaît dans ces âges, ce n’est pas héréditaire.

Question : J’ai entendu parler de la maladie de Lyme, qui pourrait peut-être engendrer la myélodysplasie ?
Réponse : On peut lire beaucoup de données erronées à ce sujet, rien de démontré.

Question : Les traitements de la myélodysplasie peuvent-ils être toxiques ?
Réponse : Oui pour les traitements de chimiothérapie, qui peut engendrer potentiellement d’autres maladies sur le long terme (après 10 ou 20 ans).
C’est pour cette raison que l’on mesure les bénéfices et les risques pour chaque patient avant de proposer un tel traitement. Aussi la chimiothérapie est plutôt utilisée dans les syndromes myélodysplasiques à haut risque de transformation en leucémie, pas dans les myélodysplasies de faible risque.

Question : Les antibiotiques peuvent-ils faire baisser les globules blancs ?
Réponse : Oui, certains antibiotiques, et l’infection également.
Les réponses des patients aux antibiotiques ou aux infections sont différentes selon la personne. Cela est “patient dépendant”. On peut avoir soit une baisse (consommation des globules blancs), soit une hausse des globules blancs liée à la prise de certains antibiotiques, ou à la présence d’une infection.
Tous les antibiotiques ne font pas baisser les globules blancs. On utilise des antibiotiques qui ne font pas baisser les globules blancs. Les antibiotiques usuels (Augmentin®, Ciflox® …) utilisés sur les épisodes infectieux ne font pas baisser les globules blancs.

Une immunothérapie peut-elle être envisagée pour la myélodysplasie ?
Réponse : Oui. C’est la recherche actuelle. Pour l’instant on travaille sur plusieurs pistes en immunothérapie :
– Immunothérapie médicamenteuse (anticorps) : produire un médicament, sous forme d’anticorps, qui va détruire les cellules malades. Nous n’avons pas encore de données d’efficacité mais les premières études faites et des données de tolérance : toléré.
– Notre organisme a un système antitumoral, un mécanisme de défense capable de reconnaître les anomalies, les cellules anormales créées par notre organisme et les tuer pour pas que cela donne le cancer : via l’immunothérapie, on peut réactiver ce système.
– Immunothérapie antitumorale cellulaire :
– la greffe de moelle osseuse, allogreffe (disponible). On greffe une nouvelle immunité antitumorale.
– les CAR-T cells : prendre les cellules antitumorales du patient, les reprogrammer, les éduquer à reconnaître uniquement les cellules de la maladie à détruire, les cloner, réinjecter cette « armée » de cellules antitumorales. Probablement disponible dans les 5 prochaines années.

Question : Le diabète peut-il engendrer ou être associé à la maladie ?
Réponse : Un syndrome myélodysplasique peut être un état pré-leucémique.
Aujourd’hui on a identifié des syndromes pré-syndrome myélodysplasique.
Ce sont des patients avec une prise de sang normale, mais on retrouve des mutations “CHIP”. Ces mutations là sont plus présentes chez les patients qui ont des facteurs de risque cardiovasculaire, incluant le diabète.
Existe-t-il un lien direct ? On ne le sait pas. Est-ce que c’est un facteur de risque ? Peut-être.

Question : Peut-on guérir d’une myélodysplasie ?
Réponse : Oui mais pas à tout âge, car il existe un seul traitement curatif, c’est la greffe de moelle osseuse, qui ne peut pas être proposée à tout le monde.

Question : Quand doit-on faire un nouveau myélogramme ?
Réponse : S’il y a évolution de la prise de sang, ou bien pour évaluer l’efficacité d’un traitement, ou en cas d’échec d’un traitement.

Question : Peut-on détecter une myélodysplasie à partir d’une allergie cutanée ?
Réponse : Il peut y avoir des localisations cutanées de la maladie. C’est rare : ce n’est pas une allergie, il s’agit de lésions cutanées, on appelle ça le Syndrome de Sweet. Ce sont des boutons, des réactions inflammatoires dues aux cellules de la maladie.
Pour le diagnostiquer, il faut faire une biopsie, à transmettre dans un laboratoire qui sache les interpréter. C’est extrêmement compliqué. Il y a normalement des cytopénies, mais si l’hémogramme est normal on peut passer à côté.
C’est le défi du généraliste qui doit identifier le spécialiste à qui adresser son patient et l’envoyer dans la structure adéquate (en ville ou en hospitalier). C’est en ce sens qu’il faut organiser le parcours de soins.

Question : Quel symptôme doit m’alerter, m'amener à consulter mon médecin ou un spécialiste ? La fatigue ?
Réponse : : La fatigue est fréquente et n’est pas spécifique de la myélodysplasie.
C’est plutôt un symptôme de fatigue prolongée, un symptôme qui perdure, sans amélioration sur le long terme : on va alors réaliser une prise de sang, qui va éventuellement amener à des analyses plus poussées et à une consultation chez un spécialiste.
Est-ce que la fatigue est un symptôme systématique ? L’essoufflement ?
Ces symptômes sont totalement aspécifiques, on va les retrouver dans plein d’autres pathologies.

Question : La macrocytose (volume important des globules rouges > 100)
Réponse : C’est un paramètre qui est associé au Syndrome Myélodysplasique mais qui n’a pas d’impact sur son évolution.

Question : En cas de multi-pathologie, comment savoir s’il y a interaction entre les différents médicaments ?
Réponse : C’est notre travail. On tient compte bien évidemment des interactions entre les différents médicaments mais aussi des tolérances du patient (anémie tolérée à 8g ou non, problèmes cardiaques associés, transfusions ou pas en fonction).
La maladie touche plutôt des sujets âgés, donc il existe souvent d’autres pathologies (hypertension, problèmes cardiaques, de prostate…).
Nous sommes très vigilants sur ces interactions avec d’autres pathologies existantes et avec d’autres traitements.

Question : Qu’est-ce que le luspatercept ?
Réponse : C’est un des médicaments en cours de développement, utilisé au départ dans un sous-groupe de myélodysplasie bien particulier, actuellement pour les SMD de faible risque ne répondant pas à l’EPO (Erythropoïétine).
Il faut plusieurs mois pour pouvoir produire une dose de ce médicament, aussi les capacités de production sont extrêmement faibles. Nous n’avons pas de date pour sa disponibilité.
A Nice on connaît le médicament, des patients ont déjà été traités au luspatercept. Les essais cliniques continuent pour un sous groupe de patients mais pas pour tous les patients. Les résultats du médicament sont bons, et nous attendons une autorisation de mise sur le marché, mais cette démarche administrative peut durer de 1 à 3 ans en France.

Question : Quand la maladie est au stade de leucémie aiguë, y a-t-il des traitements spécifiques ?
Réponse : Ce sont des agents hypométhylants (Vidaza®) et une association du Vidaza® avec différents traitements (par exemple le venetoclax, actuellement en essai clinique)

Question : Pourquoi y a-t-il parfois une mauvaise réponse à un traitement au Vidaza® ?
Réponse : Le Vidaza® fonctionne chez deux tiers des patients, et chez un tiers il n’y a pas de réponse au médicament. Cependant il faut attendre 6 mois pour le savoir car il y a des répondeurs tardifs. Mais on ne peut ni tester ni prédire l’efficacité du Vidaza® avant ou pendant ces 6 premiers mois.

Question : Pendant combien de temps cela peut-il fonctionner ? Y-a-t-il toxicité au bout d'un moment ?
Réponse : On ne sait pas combien de temps le Vidaza® fonctionne : parfois quelques mois, parfois plusieurs années.
Les données actuelles ne donnent pas d’effets secondaires tardifs (à 5 ou 6 ans).
En revanche, si le traitement fonctionne, il faut le continuer. Si on arrête le Vidaza®, il y a rechute chez la quasi-totalité des patients dans les mois qui suivent l’arrêt, et ensuite malheureusement, le patient a peu de chance d’être de nouveau répondeur.
Il ne faut donc pas arrêter le Vidaza®. On peut aménager, diminuer la dose, mais pas l’arrêter.

Question : Faut-il être suivi dans un service spécialisé ?
Réponse : Oui, on doit se rendre et être suivie dans un centre spécialisé ou un centre en lien avec le centre spécialisé, pour le diagnostique et pour les traitements.
Il arrive que l’on n’ait pas de traitement : c’est plutôt dans le cas des myélodysplasies de faible risque parce qu’il n’existe pas de traitement autre que les transfusions.

Question : Quels sont les risques des transfusions répétées ?
Réponse : Transfusion de globules rouges : risque d’augmentation du taux de fer, les organes s’altèrent (cœur, foie). Chélateurs du fer permettent que les organes ne s’altèrent pas.
Transfusion de plaquettes : pas de risque, mais elles peuvent devenir inefficaces à terme.

Question : Au bout de combien de temps peut-on savoir si un traitement est efficace ?
Réponse : EPO trois mois, Vidaza®, 6 mois, allogreffe 2 ans (guérison).

Question : Les vaccins ?
Réponse : Oui il faut faire les vaccinations usuelles (ROR, diphtérie, tétanos, polio, coqueluche…).
Pas besoin de vaccination spécifique pour pneumocoque, méningocoque (car rate fonctionnelle dans SMD).
Très important : se vacciner contre la grippe chaque année, car les patients à risque sont ceux dont l’immunité est altérée. Peut ne pas être efficace, mauvaise couverture, ou entraîner une réaction inflammatoire. Mais rien de grave. Au pire, cela ne sert à rien.
La vaccination n’empêche pas de faire la grippe, mais permet de ne pas avoir la forme grave de la grippe (forme neurologique, grosse grippe pulmonaire, qui amène en réanimation, qui tue).
Après la greffe, refaire toutes les vaccinations des deux premières années de vie.


Question : En prévention, faut-il prendre de l’acide folique, de la vitamine C, faire des cures, ou pas ?
Réponse : Rien de démontré, études effectuées négatives : pas de bénéfices particuliers en termes de qualité de vie, pas de bénéfices non plus sur le taux des cytopénies.