Questionnaire anonyme 7ème Journée Nationale d’Information

  1. Vous assistez à la réunion à :
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  2. Code postal de votre résidence:
  3. Vous avez été informé de cette manifestation par :
  4. Vous participez à cette réunion d'information pour la:
  5. Vous êtes :
  1. Le temps alloué aux questions a-t-il été suffisant ?
  2. Les thèmes proposés vous ont-ils intéressé ?
  3. Auriez-vous souhaité que d'autres sujets soient traités ?
  4. Si vous avez des suggestions ou des commentaires, merci de nous en faire part :


  5. Aidez-nous à mieux vous connaître.
    Ces informations permettront d'entreprendre des actions en vue d'améliorer la prise en charge des personnes atteintes de myélodysplasies.


  6. Vous êtes :
  7. Votre âge :
  8. L'année de votre diagnostic :
  9. Avez-vous actuellement un traitement : OuiNon
  10. Recevez-vous régulièrement des transfusions : OuiNon
  11. Que souhaitez-vous que l'association de patients vous apporte ?
  1. Le temps alloué aux questions a-t-il été suffisant ?
  2. Les thèmes proposés vous ont-ils intéressé ?
  3. Auriez-vous souhaité que d'autres sujets soient traités ?
  4. Si vous avez des suggestions ou des commentaires, merci de nous en faire part :


  5. Aidez-nous à mieux vous connaître. Ces informations permettront d'entreprendre des actions en vue d'améliorer la prise en charge des personnes atteintes de myélodysplasies.


  6. Le patient est-il présent aujourd'hui ?OuiNon
  7. Quel est votre lien avec le patient (conjoint[e], enfant, ami[e],...) ?
  8. Que souhaiteriez-vous que l'association de patients CCM vous apporte en tant que proche d'un malade atteint de myélodysplasie ?
  1. Le temps alloué aux questions a-t-il été suffisant ?
  2. Les thèmes proposés vous ont-ils intéressé ?
  3. Auriez-vous souhaité que d'autres sujets soient traités ?
  4. Si vous avez des suggestions ou des commentaires, merci de nous en faire part :


  5. Aidez-nous à mieux vous connaître. Ces informations permettront d'entreprendre des actions en vue d'améliorer la prise en charge des personnes atteintes de myélodysplasies.


  6. Le patient est-il présent aujourd'hui ?OuiNon
  7. Quel est votre lien avec le patient (conjoint[e], enfant, ami[e],...) ?
  8. Que souhaiteriez-vous que l'association de patients CCM vous apporte en tant que proche d'un malade atteint de myélodysplasie ?



MERCI BEAUCOUP


Ce questionnaire est strictement anonyme


Néanmoins, si vous souhaitez être recontacté par un membre du conseil d’administration de CCM, merci de laisser ci-dessous vos coordonnées.

Toutes les informations que vous nous communiquerez pour vous contacter, ne seront utilisées par CCM que dans cet unique but. CCM ne conservera pas vos données.

 


   

Questionnaire Anonyme 7ème Journée Nationale d'Information