Classification de la maladie

La classification OMS (Organisation Mondiale de la Santé)

Elle a été publiée en 2001 et actualisée en 2008. Le pourcentage de cellules immatures (blastes) dans la moelle osseuse est le critère le plus important de la classification. Les SMD se rangent dans plusieurs catégories.

1. L’anémie réfractaire simple (AR) avec ou sans dysplasie multilignée

L’anémie ne répond pas au fer et aux vitamines et elle a donc été qualifiée de “réfractaire”. On peut observer également une neutropénie et une thrombopénie de discrète à modérée avec moins de 5% de blastes dans la moelle osseuse. La maladie évolue vers la LAM dans moins de 10% des cas. Dans les cas assez rares ou l’anémie n’est pas la cytopénie prédominante, on peut être amené à parler de « cytopénie réfractaire » (thrombopénie ou neutropénie), avec ou sans dysplasie multilignée.
Par ailleurs, sans préjuger de la ou des cytopénies, on parle souvent désormais dans ces formes sans excès de blastes de cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignées (CRDM) ou dysplasie unilignée (CRDU).

2. L’anémie réfractaire sidéroblastique idiopathique (avec des sidéroblastes en couronne) (ARSI).

Les sidéroblastes sont des précurseurs normaux des globules rouges, donc normalement présents dans la moelle osseuse, et qui contiennent des granules de fer. Les sidéroblastes en couronne sont des sidéroblastes anormaux. Chez les patients atteints de cette maladie, moins de 5% des cellules de la moelle sont des blastes. La maladie évolue vers la LAM dans moins de 5% des cas, mais l’anémie nécessite souvent des transfusions régulières de globules rouges. Il existe des ARSI avec dysplasie multilignée, généralement un peu plus graves.

3. L’anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB).

5 à 20% des cellules de la moelle osseuse sont des blastes et jusqu’à 5% de blastes peuvent circuler dans le sang. L’anémie est généralement importante, associée à une neutropénie et une thrombopénie. La maladie évolue vers la LAM dans 20 à 30% des cas. On distingue les AREB 1, avec 5 à 9% de blastes médullaires, et les AREB 2, avec 10 à 20%, qui sont plus graves.

4. Le syndrome 5q-.

Il est caractérisé par mois de 5% de blastes médullaires, et par une délétion 5q isolée au caryotype, ainsi qu’une bonne réponse habituelle de l’anémie au lénalidomide (voir plus loin).

5. Les formes frontières des SMD.

Elles étaient auparavant classées dans les SMD. Depuis la classification OMS, elles ne font plus partie des SMD mais en sont en réalité très proches.

5.a. L’anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation (AREB-T).

20 à 30% des cellules de la moelle ou plus de 5% des globules blancs du sang sont des blastes. Les AREB-T sont maintenant classées comme leucémie aigüe myéloïde (LAM).

5. b. La leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC).

On trouve les mêmes proportions de cellules sanguines dans la moelle que chez les sous-classes de SMD, à l’exception d’une augmentation des monocytes dans le sang et dans la moelle. La moelle contient moins de 20% de blastes.

Dans cette forme, le nombre total des globules blancs peut être augmenté dans le sang, il peut exister une grosse rate (splénomégalie) et parfois des localisations de la maladie au niveau de la peau, dans la plèvre (pleurésie) ou autour du cœur (péricardite). Le risque d’évolution vers la LAM est fonction, comme pour les autres SMD, du porucentage de blastes dans la moelle. La LMMC est à la frontière entre les SMD et les syndromes myéloprolifératifs

L’index pronostique international (IPSS) et l’IPSS révisé (IPSS-R)

Un index pronostique international (International Prognostic Scoring System) a été mis au point en 1997 pour évaluer la gravité des SMD. L’IPSS classe la maladie en fonction des risques, notamment celui d’évolution vers la LAM.

Le score total obtenu est la somme de trois éléments

  1. le pourcentage de blastes dans la moelle osseuse dont l’accumulation suit en général l’évolution de la maladie. Il est évaluée par l’analyse du myélogramme (ponction de moelle). Un taux de blaste dans la moelle inférieur à 5% est jugé normal, au-delà de cette valeur on parle “d’excès de blastes”. Un taux supérieur à 20 % de blastes définit la transformation du SMD en LAM. Il faut garder en mémoire que la moelle osseuse est un tissu qui produit des milliards de cellules par jour et qui est donc sujet à de perpétuelles variations dont il faut tenir compte dans l’interprétation des résultats du myélogramme.
  2. le résultat de l’étude cytogénétique (un examen qui cherche les anomalies chromosomiques dans les cellules de la moelle osseuse)
  3. la profondeur et le nombre des cytopénies (diminution du nombre des cellules sanguines).

L’index IPSS

Selon le total obtenu, le patient se classe dans un des groupes suivants :

  • Le groupe de faible risque : score 0
  • Le groupe de risque intermédiaire 1: score 0,5 à 1,0
  • Le groupe de risque intermédiaire 2 : score 1,5 à 2,0
  • Le groupe à haut risque : score plus de 2,0.

Le risque d’évolution augmente avec le score.

 

Blastes dans la moelle SCORE
5% ou moins 0,0
5 à 10% 0,5
11 à 20% 1,5
21 à 30%* 2,0
Etude cytogénétique SCORE
favorable 0,0
intermédiaire 0,5
défavorable 1,0
Cytopénies NOMBRE SCORE
Neutrophiles < 1500 /mm3 0 ou 1 0,0
Hémoglobine < 10 g/dl 2 ou 3 0,5
Plaquettes < 100000 /mm3

*Les patients qui ont plus de 30% de cellules immatures dans la moelle ont une LAM

L’index IPSS révisé

Il est basé sur les mêmes facteurs mais avec des limites différentes et permet d’affiner le pronostic.

Catégorie cytogénétique SCORE
Très bon 0
Bon 1
Intermédiaire 2
Mauvais 3
Très mauvais 4
Blastes médullaires SCORE
<= 2% 0
> 2% & < 5% 1
5 – 10% 2
> 10% 3
Hémglobine g/dL SCORE
>= 10 0
>= 8% & < 10% 1
< 8% 1,5
Plaquettes (109/L) SCORE
>= 100 0
> 50 & < 100 0,5
< 50 1,5
PNN (109/L) SCORE
>= 0,8 0
< 0,8 0,5
  • Le groupe de très faible risque : score 0 à 1,5
  • Le groupe de faible risque : score 2 à 3
  • Le groupe de risque intermédiaire : score 3,5 à 4,5
  • Le groupe de haut risque : score 5 à 6
  • Le groupe de très haut risque : score > 6

Le risque d’évolution augmente avec le score.

Examens très spécialisés :

On peut être amené à effectuer des examens plus spécialisés, comme la cytométrie de flux ou, surtout la recherche des mutations des gènes acquises des cellules de la moelle, c’est-à-dire non retrouvés dans d’autres cellules de l’organisme et non transmissibles à la descendance. Ces tests, non encore effectués en routine, sont de plus en plus utiles en cas de diagnostic difficile ou pour évaluer la gravité de la maladie dans certaines formes particulières, et donc proposer un traitement. Ainsi la survenue de certaines mutations sont considérées comme plutôt favorables (comme SF3B1), alors que d’autres aggravent le pronostic (comme TP53).

Cependant, l’effet des mutations sur le pronostic global et donc sur le décision thérapeutique est généralement plus faible que celui de l’IPSS et de l’IPSS-R.