Traitement des SMD de haut risque et risque intermédiaire 2

Le traitement des SMD dépend essentiellement de deux facteurs : le niveau où les globules sont descendus et les risques d’évolution vers la LAM. On le base en grande partie sur le score IPSS décrit plus haut, mais l’IPSS-R ou ouveaux tests (principalement les résultats des mutations somatiques) pourraient contribuer à affiner la stratégie thérapeutique.

Schématiquement, selon le risque IPSS, on distingue les SMD de haut risque (comprenant les IPSS élevés et intermédiaire 2) et les SMD de faible risque (comprenant les IPSS faible et intermédiaire 1). Cette distinction permet de définir différentes stratégies thérapeutiques selon les rsiques de la maladie. D’autres paramètres, comme l’âge, l’autonomie ou les pathologies antérieures du patient peuvent également influencer les choix thérapeutiques.

SMD de haut risque et risque intermédiaire 2

Dans le groupe à haut risque et le groupe à risque intermédiaire 2 (selon le score IPSS), il y a un risque assez important d’évolution vers la LAM. On propose alors des traitements visant à prévenir cette évolution, principalement, la chimiothérapie, la greffe de moëlle ou les agents hypométhylants.

a. Les agents hypométhylants

Il s’agit de produits assez récents, qui agissent en partie comme une chimiothérapie et, en partie en permettant à nouveau le fonctionnement normal de certains gènes des cellules myélodysplasiques (gènes dont l’inactivation par «méthylation» joue un rôle dans la progression de la maladie).

Les principaux agents hypométhylants utilisés sont l’azacytidine (Vidaza®) et la décitabine (Dacogen®) mais seul Vidaza® a une autorisation de mise sur le marché ou AMM en Europe dans les SMD. Vidaza® s’utilise généralement par voie sous cutanée (plus rarement intraveineuse) pendant 7 jours/mois (Vidaza®), en hospitalisation de jours ou à domicile. Des adaptations de ce schéma sont cependant possibles, selon l’âge et l’état de santé du patient.

Comme les chimiothérapies (mais à un moindre degré), les agents hypométhylants entraînent initialement une diminution des leucocytes, des plaquettes et des globules rouges, leur plein effet ne se faisant généralement sentir qu’après 3 à 6 mois de traitement.

Pendant cette phase, des transfusions de globules rouges et de plaquettes sont souvent nécessaires de même que, en cas de fièvre, l’administration d’antibiotiques à domicile ou à l’hôpital.

Compte tenu de leurs bons résultats, ils ont supplanté en grande partie la chimiothérapie. On effectue en général 6 cures de Vidaza® avant d’évaluer le résultat. En cas de réponse (60% des cas environ) un traitement d’entretien prolongé est généralement nécessaire. Les traitement par Vidaza® peut être suivi dans certains cas d’une allogreffe.

b. L’allogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches sanguines

L’allogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches sanguines est un traitement efficace des SMD. La greffe guérit les patients en détruisant toutes leurs cellules myélodysplasiques et en induisant une réponse immunitaire des cellules du donneur contre les cellules myélodysplasiques du receveur. Cependant, c’est un traitement lourd, qui peut entraîner des complications, parfois graves, notamment chez les sujets âgés.

Dans sa forme habituelle, l’allogreffe est réservée aux patients de moins de 70 ans. Les candidats à l’allogreffe doivent avoir un donneur compatible dans le système HLA. Le système HLA, qui est différent des groupes sanguins, est déterminé par une analyse de sang.

Les donneurs compatibles peuvent être des membres de la famille (principalement les frères et soeurs, mais également les enfants et les parents) ou des volontaires inscrits sur les fichiers de donneurs.

Le choix du donneur est fait par les équipes de greffe en concertation avec les hématologues en prenant en compte les caractéristiques de la maladie et du patient.

Depuis peu, des greffes de moelle sont réalisées avec succès avec des donneurs seulement à moitié HLA identiques au patient, généralement un des enfants du patient. On parle de greffes “haplo identiques”, et elles peuvent dans certaines conditions être envisagées lorsqu’il n’y a pas de donneur HLA identque familial ou non apparenté.

D’une façon générale, il est souhaitable de réaliser la greffe lorsque le taux de blastes est bas, ce qui nécessite souvent la réalisation d’un traitement préalable (chimiothérapie ou hypométhyant).

Même chez les patients plus jeunes, la greffe de moelle osseuse est une procédure à risque qui peut comporter des complications garves: réactions du greffon contre l’hôte (appelée GVH, qui est l’abbréviation du terme anglais), altération du foie ou des poumons. Cependant, la moitié environ des patients peuvent être définitivement guéris par ce traitement.

La greffe est le plus souvent proposée aux patients éligibles et présentant un SMD à haut risque. Elle est généralement différée jusqu’à évolution éventuelle de la maladie dans les formes les moins agressives (passage au score intermédiaire 2 ou élevé de l’IPSS). Elle peut être précédée par une chimiothérapie ou l’utilisation d’hypométhylants dans certains cas.

c. La chimiothérapie

Elle est actuellement nettement moins utilisée au profit des agents hypométhylants. Elle est généralement administrée par voie injectable. La production de leucocytes, hématies et plaquettes continue à être défectueuse pendant un certain temps : c’est un effet secondaire temporaire de la chimiothérapie, car elle commence par détruire les cellules de la moelle osseuse qui produisent les plaquettes, les globules rouges et blancs.

Pendant cette phase qui dure 4 à 6 semaines environ, le patient doit généralement rester à l’hôpital où on lui fait des transfusions de globules rouges et de plaquettes. On lui donne aussi des antibiotiques pour prévenir l’infection.

La chimiothérapie détruisant aussi certaines cellules saines dans le reste du corps, les patients soignés par chimiothérapie vont perdre leurs cheveux et ont le plus souvent une inflammation buccale et, parfois des diarrhées.

La chimiothérapie est souvent effectuée dans l’idée de faire ensuite l’allogreffe.

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